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ご相談内容●	資金調達サポート（融資に関する問い合わせ）経営改善サポート（経営に関するお問い合わせ）補助金申請サポート（補助金申請に関するお問い合わせ）その他問い合わせ（上記以外のお問い合わせ）営業問合せ
創業状況●
創業予定時期●
取り組む事業の過去の業界経験期間●
売上規模●
今期月商平均額●
融資希望額●
自己資金額（預金残高）●
その他の金融資産【例】同居家族名義の預金／親族からの借入／保険解約金／株運用資産／退職金／タンス預金等●
創業予定の業種●
借入の有無●
日本政策金融公庫からの借入有無●
保証協会を使った借入有無●
奨学金/住宅ローン/オートローンの借入有無●
消費者金融、銀行カードローンからの借入有無●
消費者金融、銀行カードローンからの借入金額●	(万円)
消費者金融、銀行カードローンの支払い遅延有無●
支払遅延状況●
支払遅延時期●
所得税・法人税・消費税の支払い状況●
自己破産、債務整理の有無●	無し自己破産債務整理
自己破産、債務整理の時期●
債務整理の残債●
早期経営改善計画への興味●	興味あり興味なし
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電話番号●
ご質問・ご要望等
該当する補助金●	事業再構築補助金小規模事業者持続化補助金ものづくり補助金 IT導入補助金事業承継・引継ぎ補助金
事業形態●	株式会社合同会社個人事業主その他
設立日●
GビズIDプライムの取得●	済未不明
決算月● ※個人事業主の場合は12月と入力ください	月
前期決算の売上高●	万円
従業員数● ※役員除く	人
現在の業種●
現在の業種と新規事業の業種●	同じ異なる不明
実施する事業の内容●
補助事業実施に必要な設備投資● ※原則として、建物費、機械装置、システム構築費のいずれかが必須です	建物費機械装置システム構築費その他
補助対象金額●	万円
過去3年間の補助金の採択実績●	有無
グループ会社の有無● ※50%超の株式保有関係	有無
補助金申請の全体的な流れ【申請→採択→交付決定→補助事業開始・経費支出→実績報告→補助金入金】を理解している●	はいいいえ
申請から交付決定までの目安は、申請後約半年～1年後。最終的な補助金の入金時期の目安は、申請後約1年後となることを理解している●	はいいいえ
申請したい経費は、補助金交付決定後に契約や支払いを行うものである●	はいいいえ（交付決定前に契約・支払いを実施する、若しくは、既に実施している）
資金確保の目途はある●	はい（自己資金で対応）はい（融資を受けられる）いいえ（資金確保の目途がない）
屋号・会社名●
会社HP ※HPがある場合
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
ご相談内容●
事業形態●	株式会社合同会社個人事業主その他
GビズIDプライムの取得●	済未払い不明
設立日●
決算月● ※個人事業主の場合は12月と入力ください	月
従業員数（役員除く）● ※常時雇用しているアルバイトを含む
現在の業種●
補助事業で対象にしたい経費と金額●
申請したい経費が【汎用性が高いもの（車・オートバイ・自転車・文房具・パソコン・タブレット等）のみ】である●	はいいいえ
資金確保の目途はある●	はい（自己資金で対応）はい（融資を受けられる）いいえ（資金確保の目途がない）
申請したい経費は、補助金交付決定後に契約や支払いを行うものである●	はいいいえ（交付決定前に契約・支払いを実施する、若しくは、既に実施している）
過去3年間の小規模事業者持続化補助金の採択実績●	有無
親会社の有無●	有無
屋号・会社名●
会社HP ※HPがある場合
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
ご相談内容●
事業形態●	株式会社合同会社個人事業主その他
GビズIDプライムの取得●	済未不明
設立日●
決算月● ※個人事業主の場合は12月と入力ください	月
前期決算の売上高●	万円
従業員数● ※役員を除く	人
現在の業種●
実施する事業の内容●
補助事業で対象にしたい経費●	機械装置等費システム構築費その他
補助対象金額●	万円
過去3年間の補助金の採択実績●	有無
グループ会社の有無● ※50%超の株式保有関係の親会社や子会社	有無
資金確保の目途はある●	はい（自己資金で対応）はい（融資を受けられる）いいえ（資金確保の目途がない）
申請したい経費は、補助金交付決定後に契約や支払いを行うものである●	はいいいえ（交付決定前に契約・支払いを実施する、若しくは、既に実施している）
補助金申請の全体的な流れ【申請→採択→交付決定→補助事業開始・経費支出→実績報告→補助金入金】を理解している●	はいいいえ
申請から交付決定までの目安は、申請後約半年～1年後。最終的な補助金の入金時期の目安は、申請後約1年後となることを理解している●	はいいいえ
屋号・会社名●
会社HP ※HPがある場合
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
ご相談内容●
事業形態●	法人個人事業主
業種●
従業員数●
企業規模について資本金が3億円以下である●
設立日●
前期年商●
導入したいITツール●
導入したいITツールはこれから導入●
補助金の流れを理解している●
自社ツールをIT導入補助金の対象としたい●
屋号・会社名
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
事業形態●	法人個人
設立日●
従業員数●
現在の業種●
承継先の業種●
補助事業で対象にしたい経費●	家賃建物費（内装費）設備費システム構築費不明
補助対象経費の支払い能力●	融資自己資金不明
過去補助金の採択実績●	有無
承継先の従業員数●
承継状況●	承継済み承継予定
承継内容●
M&A仲介業者の有無●	有無
屋号・会社名● （屋号がない場合は「なし」と記入）
お名前●
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お問い合わせ内容●
貴社名●
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