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ご相談内容●	資金調達サポート（融資に関する問い合わせ）経営改善サポート（経営に関するお問い合わせ）補助金申請サポート（補助金申請に関するお問い合わせ）その他問い合わせ（上記以外のお問い合わせ）営業問合せ
創業状況●
創業予定時期●
取り組む事業の過去の業界経験期間●
売上規模●
今期月商平均額●
融資希望額●
自己資金額（預金残高）●
その他の金融資産【例】同居家族名義の預金／親族からの借入／保険解約金／株運用資産／退職金／タンス預金等●
創業予定の業種●
借入の有無●
日本政策金融公庫からの借入有無●
保証協会を使った借入有無●
奨学金/住宅ローン/オートローンの借入有無●
消費者金融、銀行カードローンからの借入有無●
消費者金融、銀行カードローンからの借入金額●	(万円)
消費者金融、銀行カードローンの支払い遅延有無●
支払遅延状況●
支払遅延時期●
所得税・法人税・消費税の支払い状況●
自己破産、債務整理の有無●	無し自己破産債務整理
自己破産、債務整理の時期●
債務整理の残債●
早期経営改善計画への興味●	興味あり興味なし
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
ご質問・ご要望等
該当する補助金●	事業再構築補助金小規模事業者持続化補助金ものづくり補助金 IT導入補助金事業承継・引継ぎ補助金
事業形態●	法人個人
設立日●
GビズIDプライムの取得●	済未不明
決算月●	月
前期決算の売上高●	万円
従業員の有無●	有無
現在の業種●
現在の業種と新規事業の業種●	同じ異なる不明
補助事業実施に必要な設備投資●	建物費機械装置システム構築費不明
補助対象にしたい経費はこれから使用する●
補助対象経費の支払い能力●	準備済融資申請中融資検討不明
既に新しい事業に取り組んでいる●	はいいいえ不明
屋号・会社名
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
事業形態●	法人個人
設立日●
従業員数●
現在の業種●
補助事業で対象にしたい経費●
申請したい経費が【汎用性が高いもの(車・オートバイ・自転車・文房具・パソコン・タブレット・等)のみ】である●	はいいいえ
先出し資金の調達方法●	自己資金融資検討先出し資金は準備できない
申請したい経費はすでに支払い済みである●	はいいいえ
補助検討金額●	万円
これから使う経費を申請したいと検討している●	はいいいえ
過去補助金の採択実績●	はいいいえ
屋号・会社名● （屋号がない場合は「なし」と記入）
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
事業形態●	法人個人
GビズIDプライムの取得●	済未不明
設立日●
従業員数●	人
業種●
補助事業で対象にしたい経費●	機械装置等費システム構築費クラウドサービス利用費試作品の開発に必要な原材料費その他
補助対象経費の支払い能力●	準備済融資申請中融資検討不明
補助対象にしたい経費はこれから使用する●	はいいいえ
システム開発費or機械導入費は単価50万円以上の設備投資か●	はいいいえ
補助金の流れ【申請→採択→経費支払い→補助事業実行→補助金入金】を理解している●	はいいいえ
屋号・会社名
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
ご質問・ご要望等
事業形態●	法人個人事業主
業種●
従業員数●
企業規模について資本金が3億円以下である●
設立日●
前期年商●
導入したいITツール●
導入したいITツールはこれから導入●
補助金の流れを理解している●
自社ツールをIT導入補助金の対象としたい●
屋号・会社名
お名前●
メールアドレス●
電話番号●
事業形態●	法人個人
設立日●
従業員数●
現在の業種●
承継先の業種●
補助事業で対象にしたい経費●	家賃建物費（内装費）設備費システム構築費不明
補助対象経費の支払い能力●	融資自己資金不明
過去補助金の採択実績●	有無
承継先の従業員数●
承継状況●	承継済み承継予定
承継内容●
M&A仲介業者の有無●	有無
屋号・会社名● （屋号がない場合は「なし」と記入）
お名前●
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電話番号●
お問い合わせ内容●
貴社名●
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